Objednávka na vyšetrenie

Vyplňte formulár nižšie. Vašu požiadavku posúdime a do 2 – 3 pracovných dní vám navrhneme termín.

Vaše údaje

Meno a priezvisko *

Dátum narodenia

Rodné číslo

Poisťovňa

Odosielajúci lekár

Telefón

E-mail *

Dôvod vyšetrenia *

Preferované termíny (voliteľné)

Doplňujúce poznámky (voliteľné)

Prílohy (voliteľné) Foto výmenného lístka, lekárske správy a pod. Obrázky, PDF alebo dokumenty — najviac 10 súborov, každý do 10 MB.

Overenie (kontrola proti spamu) *

Koľko je štyri mínus štyri? (číslicou)

Súhlasím so spracovaním osobných údajov na účely objednania a komunikácie ohľadne vyšetrenia. *